Fracturas de Fadiga

Conhecidas desde a antiguidade consideravam-se as fracturas típicas dos recrutas após longas marchas não habituais em terrenos duros; representam lesões de uso excessivo, cada vez mais frequentes no meio desportivo (cerca de 15% das consultas em Medicina do Desporto), devido ao aumento da carga de trabalho imposta pela cada vez maior competitividade; afectam grande número de atletas, sendo responsáveis por diminuição do rendimento desportivo e às vezes mesmo por situações graves de resolução difícil.

São fracturas ósseas completas ou incompletas que se encontram em osso normal se sujeito a grandes solicitações (quer a grande número, quer a grande força), sem no entanto haver história de um traumatismo único de intensidade suficiente para produzir uma lesão semelhante.

Afectam sobretudo o adolescente e o adulto jovem, embora possam aparecer em qualquer idade, estando relacionadas directamente com a carga de treino ou competição (incidência de 7 em cada 10000 horas de treino), e não têm predilecção por qualquer sexo (afectam de igual modo ambos os sexos).

Ao contrário do que clássicamente se pensava, a localização mais frequente é a tíbia (50%) e não os metatársicos (10%); outras localizações são o escafóide társico (15%), o perónio (12%), o fémur, as vértebras, a bacia, as costelas, a clavícula, o úmero, o cúbito, a rótula e mesmo os sesamóides.

Sabe-se que microtraumatismos repetidos, um treino intenso e prolongado, uma retoma desportiva após paragem sem preparação adequada, o calçado inadequado (muito usado ou sem características específicas), o terreno impróprio (muito duro), ou mesmo certas doenças gerais (hiperparatiroidismo, osteoporose,...) ou ósseas (osteogénese imperfeita, mielomeningocelo, doenças metabólicas, doenças neurológicas,...) podem causar ou favorecer o seu aparecimento.

Com a solicitação exagerada do tecido ósseo verifica-se fragilização local do mesmo com o aparecimento de pequenas rupturas da cortical, que posteriormente vão provocar uma resposta do osso, com produção de osso novo, formação de calo, seguida de regresso ao estado anterior à fractura.

A característica principal é uma dor que surge com o movimento e desaparece com o repouso; normalmente localiza-se fora das articulações (que estão normais), surge cerca de 15 dias após o aumento da carga de trabalho, de forma progressiva e dificultando ou impedindo mesmo a actividade desportiva habitual (por vezes, mesmo as actividades do dia-a-dia); acompanha-se às vezes de sinais inflamatórios locais, com dor à palpação, e se no membro inferior pode causar claudicação.

É feito com base na clínica e também em alguns meios imagiológicos (radiograma, cintigrama, TC, RM); o radiograma faz o diagnóstico em 50% dos casos mas só é positivo a partir da 2ª semana; por vezes são necessárias incidências complementares (oblíquas, axiais, tangenciais) e mesmo tomografias e xerografias; mostra desde uma solução de continuidade, até um calo ósseo exuberante; o cintigrama osteo-articular é muito sensível, sendo positivo logo nos primeiros dias, mas pouco específico, pois muitas outras situações podem dar imagens semelhantes; a TC e a RM só excepcionalmente serão usadas e principalmente para diagnóstico diferencial com outras situações.

Devemos pensar que outras situções podem confundir-se com fracturas de fadiga; a periostite tibial, uma inflamação do periósteo anterior e médio da tíbia, situação muito frequente nos futebolistas, pode simular uma fractura de fadiga. Algumas tendinites (do tendão de Aquiles) ou bursites (calcaneanas) ou mesmo apofisites (doença de Osgood-Schlater) podem também, pela sua localização, ser confundidas com fracturas de fadiga; certas inflamações ou infecções e alguns tumores são também situações em que devemos pensar por algumas semelhanças com as fracturas de fadiga.

Geralmente o atleta com fractura de fadiga diminui espontâneamente a actividade desportiva, conseguindo com isso a cura espontânea, mas se tal não acontece, pode verificar-se evolução para uma fractura verdadeira com todos os malefícios daí consequentes (necessidade de tratamento ortopédico ou cirúrgico, atraso de consolidação, pseudartrose, etc.).

O repouso, quer relativo (total da parte atingida, ou reduzindo a carga sobre a parte atingida), quer absoluto (segmentar ou não) associado ao gelo local e anti-inflamatórios, consegue a cura na grande maioria das situações; por vezes é necessário imobilizar o segmento atingido, e outras situações necessitam mesmo de cirurgia; o trabalho de ganho de amplitude e uma adequada tonificação e fortalecimento musculo-tendinoso são fundamentais para a prevenção destas lesões. Retoma desportiva: deve ser progressiva (consoante o desaparecimento da dor), só após correcta preparação musculo-tendinosa e articular, atingindo o nível "normal" só após desaparecimento dos sinais radio-cintigráficos (3º,4º mês).

Atletismo * tíbia (proximal ou distal), escafóide társico, fémur (distal), metatársicos. ginástica * vértebras (lombares), tíbia (distal). patinagem/hóquei * perónio (distal). basquetebol * tíbia, escafóide társico. futebol * tíbia, rótula, metatársicos. basebol * úmero, tíbia. natação * tíbia (proximal). ténis/voleibol * cúbito. golfe * costelas.

Fractura de fadiga da bacia: aparece geralmente depois dos 40 anos, localizando-se aos ramos isquio e ilio-púbicos, mais frequente em fundistas, originando dor localizada à virilha ou púbis e acompanhando-se com claudicação do lado afectado; o diagnóstico é feito com auxílio dos radiograma e cintigrama e o tratamento consiste em repouso, por vezes no leito, durante 4 semanas.

Fractura de fadiga do colo do fémur: localização rara, surgindo geralmente depois dos 20 anos, cerca de um mês após o aumento da actividade física, com dor localizada à virilha ou face externa da anca que se agrava nas extensão ou flexão máximas, associada a claudicação; o radiograma é negativo em 50% das situações, sendo o diagnóstico sugerido pelo cintigrama; o tratamento consiste na descarga (com apoio de canadianas) durante 4-6 semanas.

Fractura de fadiga da tíbia: representa a localização preferencial destas fracturas (geralmente proximal ou distal), sendo frequente sobretudo nos ginastas, corredores, dançarinos, esgrimistas e futebolistas; origina dor com sinais inflamatórios e claudicação; o diagnóstico é auxiliado pelos radiograma e cintigrama (devendo-se ter em atenção situações com clínica semelhante: artropatia, periostite, sindroma compartimental) e o tratamento consiste em descarga durante 4-6 semanas.

Fractura de fadiga do perónio: localização muito menos frequente que a tíbia, geralmente no terço inferior (confundindo-se com artropatias ou entorses do tornozelo), é típica dos saltadores, dançarinos, velocistas, "corredores de domingo"; o diagnóstico é auxiliado pelos radiograma e cintigrama, e o tratamento consiste em descarga durante 6 semanas

Fractura de fadiga dos metatársicos: trata-se da clássica fractura de fadiga, durante muito tempo considerada a localização mais ferquente; atinge mais vezes os 2º, 3º e 4º metatársicos, raramente afectando os outros dois; geralmente apresenta-se como localização única e na parte média do matatársico, originando dor com tumefação e sinais inflamatórios locais; o diagnóstico é auxiliado pelos radiograma e cintigrama, e o tratamento consiste na descarga durante 3-4 semanas; é importante o diagnóstico diferencial com infecção, artrite, tumor e doença de Morton.

Fractura de fadiga do calcâneo: representa 20-75% das fracturas de fadiga do pé, muitas vezes bilateral, mais frequente nos saltadores e nos pra-quedistas, origina dor no calcanhar com tumefação e grande impotência na marcha; a tendinite do tendão de aquiles, a bursite calcaneana, a fasceíte plantar, infecções e tumores podem levar a confusão; o diagnóstico é auxiliado pelos radiograma e cintigrama e o tratamento consiste na descarga durante 4 semanas.

Fractura de fadiga do escafóide társico: acontece por sobrecarga na arcada interna do pé nos velocistas, saltadores e futebolistas, originando dor e tumefação na face interna e dorsal do pé com dificuldade na marcha; o radiograma com incidências especiais, e o cintigrama auxiliam o diagnóstico, e o tratamento consiste em descarga durante 4 semanas.

Fractura de fadiga das costelas: facilitadas por falência do músculo grande dentado, localizam-se mais frequentemente às 4ª e 7ª do lado dominante, nos golfistas, remadores, halterofilistas e nos rugbistas; os radiograma e cintigrama auxiliam no diagnóstico e o tratamento consiste no repouso e no fortalecimento muscular do grande oblíquo.